본인부담액상한제 완벽 정리 | 과도한 의료비 부담을 줄이는 건강보험 제도

본인부담액상한제 완벽 정리 | 과도한 의료비 부담을 줄이는 건강보험 제도

본인부담액상한제란?

본인부담액상한제는 국민건강보험공단에서 운영하는 제도로, 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위해 환자가 연간 부담한 건강보험 본인부담금이 일정 금액을 초과할 경우, 그 초과금액을 환급해주는 제도입니다.

단, 비급여 진료비, 선별급여, 전액본인부담 항목, 임플란트, 상급병실(2~3인실), 추나요법 등은 제외됩니다.

본인부담액상한제 기준 (연도별 상한액)

연도	1분위 (저소득)	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위 (고소득)
2020	81만원	101만원	152만원	281만원	351만원	431만원	582만원
※ 요양병원 120일 초과	125만원	157만원	211만원	-

📌 요양병원은 2020년부터 사전급여 대상에서 제외됩니다.

본인부담액상한제 적용 방법

1. 사전급여

• 같은 병원에서 본인부담금이 상한액(예: 582만원)을 초과하면
• 초과 금액은 병원이 공단에 청구, 환자는 상한액까지만 부담

※ 요양병원은 2020년부터 사전급여 제외

2. 사후환급

• 1년간 여러 병원과 약국에서 발생한 총 본인부담금을 합산
• 상한액을 초과하면 다음 해 8월 말 환급

본인부담상한제 환급 예시

예시 1 (2016년 기준)

• 총 본인부담금: 770만원
• 보험료 분위: 하위 50% (상한액 211만원)
• 환급금 = 770만원 - 211만원 = 559만원

예시 2 (2014년 기준)

• 총 본인부담금: 550만원
• 보험료 분위: 하위 10% (상한액 81만원)
• 환급금 = 550만원 - 81만원 = 469만원

신청 방법 (사후환급)

1. 공단에서 발송한 지급신청서 수령
2. 인적사항 및 계좌정보 작성
3. 아래 중 한 가지 방식으로 신청
   • 방문
   • 전화
   • 인터넷
   • 팩스
   • 우편

💡 치매, 의식불명 등 가족 명의 신청 시, 추가 서류 필요 (진단서, 가족관계증명서 등)

인터넷 신청 방법

👉 국민건강보험공단 홈페이지
민원신청 > 미지급금통합조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청

제외 및 환수 대상

• 비급여 (MRI, 도수치료 등)
• 상급병실료
• 임플란트, 추나요법 일부부담금
• 보험료 체납 상태 진료
• 병원 청구 오류, 중복 지원금 수령 시 환수

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 모든 병원비가 상한제에 포함되나요?

❌ 아닙니다. 비급여 진료비, 임플란트, 상급병실료 등은 제외됩니다.

Q. 언제 환급되나요?

🗓️ 다음 해 8월 말경에 환급 대상 여부가 확정되어 지급됩니다.

Q. 신청 안 하면 못 받나요?

✅ 공단에서 안내가 오더라도 반드시 신청서 작성 후 제출해야 지급됩니다.

문의처

📞 국민건강보험공단 고객센터: 1577-1000
🌐 www.nhis.or.kr > 공단소개 > 찾아오시는 길

마무리

본인부담액상한제는 예상치 못한 의료비로부터 가정을 지켜주는 중요한 제도입니다. 연말 정산 전에 꼭 확인하시고, 해당된다면 사후환급 신청을 잊지 마세요!